Introduzione generale
È bene precisare quanto segue: proprio per la complessità della patogenesi e la cronicità della malattia, i risultati a lungo termine non sono facilmente coronati da successo. La frequenza dell’insuccesso rappresenta un altro problema del paziente obeso perché egli risulta facilmente vittima di terapie incongrue, ben note a tutti, e difficilissime da sradicare. È pertanto quanto mai opportuno analizzare i protocolli terapeutici che nel tempo hanno trovato consenso scientifico in termini di sicurezza ed efficacia.
diete ipocaloriche: convenzionale, ipolipidica, semidigiuno.
interventi psico-comportamentali
terapia farmacologica
terapia chirurgica

Le terapie
Terapia dietetica
La restrizione calorica, o il controllo dell’alimentazione, rappresenta ancora oggi il punto centrale per la riduzione del peso corporeo. Essa mira soprattutto a correggere le errate abitudini alimentari. Dieta ipocalorica convenzionale. L’obbiettivo di tale tipo di dieta è quello di ridurre l’apporto energetico giornaliero garantendo il fabbisogno di proteine, vitamine e minerali. Diete moderatamente ipocaloriche, pur inducendo un calo ponderale di entità minore nel breve termine rispetto a quelle fortemente ipocaloriche, presentano il vantaggio, nell’obesità di medio grado, di un minor rischio di depauperamento della massa magra di riduzione del dispendio energetico a riposo, fattori che rivestono notevole importanza nel mantenimento del decremento ponderale a lungo termine. Nei riquadri sono riportati due schemi di diete abitualmente utilizzate presso l’ambulatorio per la terapia dell’obesità della Cattedra di Nutrizione Clinica dell’Università Federico II di Napoli.
Dieta ipolipidica
Molto si è discusso e si continua a discutere sulla validità di questo tipo di dieta, che si basa sul fatto che nei Paesi occidentali il contenuto energetico dell’alimentazione quotidiana è sostanzialmente dovuto al suo contenuto lipidico. Il principio è quindi quello di evitare il consumo di alimenti ricchi in grassi, soprattutto se saturi. L’unica limitazione è il rischio di insufficiente assunzione di calcio e vitamine liposolubili; per cui è opportuno l’uso regolare di alimenti naturali a basso contenuto lipidico come latte e yogurt. A noi sembra che il controllo della quantità e qualità dei grassi nella dieta risulti utile nella prevenzione dell’obesità e per evitare il recupero ponderale di molti obesi già sottoposti a precedenti diete ipocaloriche.
Semidigiuno
Nell’obesità di alto grado si fa ricorso da anni al semidigiuno terapeutico: trattasi di digiuno integrato con minime quantità di alimenti ricchi di proteine, onde evitare una complicazione metabolica grave quale la negativizzazione del bilancio azotato dovuto alla degradazione delle proteine proprie dell’organismo. Necessita di stretto controllo medico ed è di indubbia efficacia nel breve termine. Nell’anno successivo al trattamento molti pazienti riguadagnano circa il 50% del peso, e la quasi totalità nei 2 anni successivi. Tale tipo di trattamento, pertanto, deve far parte di un approccio terapeutico integrato da un programma di rieducazione alimentare, riabilitazione fisica e psichica.
Interventi psico-comportamentali
Sono tecniche comportamentali associate a informazioni alimentari corrette nel contesto di una terapia di gruppo. Per tecniche comportamentali si intendono una serie di esercizi psicologici il cui scopo è quello di normalizzare il comportamento alimentare al fine di ridurre l’introito calorico e facilitare la perdita di peso. Questo tipo di terapia presuppone anche esercizio muscolare di tipo aerobico che ha soprattutto effetti benefici di tipo emodinamico e respiratorio, ma modesti effetti dimagranti. Praticare ginnastica o uno sport leggero, pertanto, non autorizza la prescrizione di una dieta con maggior apporto calorico. La cura del comportamento non significa soltanto influenzare la scelta delle posate, controllare i tempi di masticazione, gli intervalli tra un boccone e l’altro etc, ma intende coinvolgere l’intero comportamento dell’uomo.
Questa visione integrata della terapia comportamentale viene altrimenti definita terapia cognitivo-comportamentale e rappresenta oggi il sistema più accreditato per l’obesità moderata o di medio grado. In questo caso è evidente che prevalgono componenti ambientali su quelle genetiche ed esiste ancora una struttura della personalità sufficientemente integrata da poter accettare ed elaborare un programma riabilitativo, comunque impegnativo, se non altro per disponibilità di tempo; essa infatti viene svolta in gruppi di 5-12 pazienti con frequenza settimanale degli incontri. I risultati di questa terapia sono senz’altro migliori rispetto alla semplice terapia dietetica se le osservazioni cliniche sono protratte a uno e due anni.
Esercizio muscolare
L’invito all’esercizio muscolare, quando non viene omesso, è spesso troppo generico o,viceversa, associato ad eccessive aspettative. Esso richiede un notevole impegno per una categoria di pazienti piuttosto sedentari, con una inevitabile scarsa compliance. L’esercizio muscolare, più che provocare un dispendio energetico, è benefico per le funzioni cardiovascolare, respiratoria e motoria; per cui i programmi di riabilitazione si devono associare ad un invito a considerare uno stile di vita "attivo", il che significa prendere consapevolezza delle condizioni di vita estremamente sedentarie dei pazienti in sovrappeso o obesi.
Non prendere in considerazione questo aspetto è un errore imperdonabile per qualsiasi programma terapeutico.

Terapia farmacologica
Il farmaco ideale per la terapia dell’obesità dovrebbe essere in grado di indurre perdita esclusiva di grasso corporeo senza causare effetti collaterali. Di fatto questo farmaco non esiste ancora ed è difficile ipotizzare che potrà esistere nel prossimo futuro. L’orientamento generale della ricerca farmacologica è indirizzato oggi alla ricerca di farmaci che possano agire sul dispendio energetico e\o sull’assunzione dei nutrienti con effetti selettivi sulla lipolisi ( scissione dei grassi) e sull’assunzione di grassi e \o carboidrati. Le principali categorie di farmaci utilizzate sono: Anoressizzanti adrenergici. Abbandonata l’amfetamina per i notevoli effetti collaterali e fenomeni di dipendenza, ancora oggi esistono e correntemente utilizzati preparati amfetamino-simili: non vi è alcuna indicazione all’uso di questi farmaci.
Serotoninergici
Agiscono inducendo anoressia tramite la stimolazione del senso di sazietà. Generalmente non inducono effetti collaterali di rilievo. La dexfenfluramina rappresenta, a tutt’oggi, l’unico farmaco in commercio nel nostro Paese che ha un’indicazione elettiva per la terapia dell’obesità. L’unico temibile effetto collaterale è l’ipertensione polmonare.
Peptidi
Neuropeptidi, glucacone, GH : fino ad ora non è stato riconosciuto alcun uso di queste molecole nella pratica clinica per la terapia dell’obesità.
Ormoni
Il loro impiego è da bandire definitivamente per due considerazioni:
gli ormoni tiroidei inducono perdita di peso anche per una significativa perdita di massa magra, causando quindi un bilancio azotato negativo;
la gonadotropina corionica ha solo effetto placebo.
In conclusione possiamo affermare che non esiste ancora un farmaco che possa essere utilizzato a lungo termine, senza effetti collaterali e con un persistente effetto sul peso corporeo. Stando così le cose, attualmente i risultati migliori si ottengono dall’integrazione dei farmaci con la terapia dietetica-cognitivo-comportamentale.

Terapia chirurgica
Per i casi di obesità di alto grado, resistente a qualsiasi tipo di trattamento medico, è sempre più frequente e diffuso il ricorso alla terapia chirurgica, che ha assunto nel nostro Paese aspetti di vivace polemica circa la sicurezza e le indicazioni. Sta di fatto che il grande obeso è un paziente ad altissimo rischio di morte precoce e di morte improvvisa, per le frequentissime complicanze cliniche associate all’eccessivo accumulo di tessuto adiposo, tant’è vero che nella letteratura internazionale tale obesità è anche definita "maligna".
Il grande obeso, quindi, è un paziente che può avere effetti indesiderabili, ed a volte, inattesi, dalle terapie sia mediche che chirurgiche, che spesso devono necessariamente essere "aggressive o intensive". Per tali motivi noi non siamo contrari alla terapia chirurgica, purchè la decisione di adottarla non nasca esclusivamente dal rapporto paziente-chirurgo, ma sia invece frutto di collaborazione interdisciplinare. E’ pertanto con convinzione della bontà del trattamento che esamineremo ora le varie tecniche chirurgiche proposte.

bypass digiuno ileale
Ha oggi un significato puramente storico in quanto abbandonato per le gravi complicazioni. Si ritiene pertanto di non addentrarsi nei dettagli tecnici.

diversione bilio-pancreatica
Questa tecnica chirurgica ideata nel nostro Paese, la quale, pur esistendo perplessità nel proporla, in quanto intervento parzialmente demolitivo ed irreversibile, rispetto alla precedente, presenta inconvenienti precoci e tardivi più contenuti. Essa prevede:
Gastroresezione con abboccamento del moncone gastri-co al digiuno;
Abboccamento di un tratto di digiuno ad un tratto di ileo: esclusione del transito alimentare dalle rimanenti porzioni di duodeno;
Digiuno ed ileo con abboccamento in prossimità della valvola ileo-cecale.

bypass gastrico
Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica separata dalla restante porzione di stomaco mediante una triplice linea di sutura.
Tale intervento rappresenta una buona possibilità terapeutica perché poco invasivo, con buoni risultati a breve e medio termine e ridotto numero di complicanze.

Restrizione gastrica
Consiste in interventi che limitano l’eccessivo introito alimentare attraverso la ripartizione dello stomaco in due tasche, una prossimale di piccole dimensioni, ed una distale più ampia, comunicanti tra loro attraverso un piccolo stoma.Recentemente è stata proposta una variante che prevede la creazione di una piccola tasca nella porzione superiore dello stomaco mediante la creazione di un bendaggio regolabile.Tale bendaggio è reversibile ed eseguibile anche per via laparoscopica.Tali interventi risultano affidabili da tutti i punti di vista, con una sola conseguenza: vomito, se vi è una rapida o eccessiva introduzione di cibi solidi.

Conclusioni
La terapia dell’obesità non si può limitare alla frettolosa prescrizione di una dieta e ad un generico e poco convinto invito all’esercizio muscolare. Vista la multifattorialità dell’eziologia e la molteplicità degli interventi terapeutici, è auspicabile un trattamento integrato che coinvolga internista, nutrizionista, psicologo e chirurgo. Riteniamo che solo così si possa superare il limite delle attuali terapie rappresentato dalla scarsità dei risultati a medio-lungo termine: attraverso un intervento mirato, multidisciplinare, in base alle caratteristiche fisiche e cliniche del paziente obeso.